Arka Dil Bağı Tedavisinde İki Görüş: "Bekle, Gör" ve "Erken Cerrahi İşlem"

Arka Dil Bağı ve Dil Kısıtlılığı


Arka dil bağı - Submukozal dil bağı - Posterior tongue tie

Yaygın olarak “dil bağı” olarak anılan ankiloglossi vakalarında ve farkındalıkta, buna karşılık olarak da tanı ve tedavi sıklığında bir artış görülmüştür. Dil bağı ameliyatı ve emzirme sorunlarında azalma görülmesi üzerine kanıtlar daha önce yayınlanmıştır. Bununla birlikte, çocuklar için yayınlanmış kanıt eksikliği nedeniyle, birçok tıp uzmanı hala kısıtlanmış bir dilin büyük çocuklarda beslenme veya konuşma sorunlarına katkıda bulunmadığına inanmaktadır. Ön veya “klasik” dil bağı gibi dil bağları oldukça görünür ve tespit edilmesi daha kolaydır. Bununla birlikte, “posterior” veya submukozal dil bağlarının teşhis edilmesi genellikle daha zordur. Son zamanlarda, farkındalık ve eğitimdeki bir artış, bu posterior dil bağlarının daha iyi tespit edilmesine yol açmıştır. Bazı çalışmalarda sunulan veriler, posterior bağların bile hareketi kısıtladığını ve konuşma ve beslenme için gerekli oral yapıları etkilediğini göstermektedir. Bir olgu serisinde, posterior dil kısıtlaması olan beş hastaya genel anestezi veya sedasyon olmadan frenektomi uygulanmıştır. Hızlı bir ofis içi işlemden sonra, beş hastanın tümü, konuşma ve beslenme becerilerinin geliştirilmesiyle kanıtlanan artan lingual mobilite göstermiştir  (kaynak link >> Speech and Feeding Improvements in Children After Posterior Tongue-Tie Release: A Case Series). İşlemden hemen sonra klinik personel ve çocuğun ailesi tarafından bazı iyileşmeler gözlemlendi. Bu hastalar konuşma dili patoloğundan sürekli müdahaleye ihtiyaç duyarken, gelişmiş dil hareketliliği konuşma ve beslenme becerilerinde daha önemli ve daha hızlı iyileşme sağladı. Bu vakalar konuşma ve beslenmenin arka dil bağlarından etkilenmediğini savunan çalışmalara karşı bir sonuç göstermektedir. Tüm bağlarının sınıflarının konuşma ve beslenme gelişimi üzerindeki etkisini belirlemek için sürekli araştırma yapılması gerekmektedir.

Dil Bağlarında Tanı, Tedavi Farklılıkları

Bebeklerde beslenme sorunları, son birkaç on yılda yapılan çeşitli çalışmalarda dil bağları ile ilişkilendirilmiştir. Bu beslenme sorunları arasında zayıf veya sığ bir mandal (latching), reflü ve aşırı tükürük üretimi, zayıf kilo alımı, öğürme veya boğulma, süt sızıntısı ve göğüste veya biberon beslenmesinde sorunların olması şeklinde sıralanabilir.  Meme başı ağrısı, “ruj” şeklindeki meme uçları, zayıf meme drenajı, pamukçuk, mastit ve erken sütten kesilme, dil bağlantılı bebekleri olan annelerde yaygındır. Ne yazık ki, dil bağının tanı ve tedavisi tartışılır ve yanlış anlaşılabilir, birçok bebekte teşhis edilmemiş bir dil veya dudak bağı olabilir. Bebek veya yeni yürümeye başlayan çocuklarda bazı dilsel ve labial kısıtlamalar tanımlansa da, birçok sağlık uzmanı ciddi kısıtlamaları sadece bir sorun olarak kabul eder (özellikle sadece ön dil bağlarını). Otizm veya uyku apnesi gibi diğer tıbbi konularla, tıp topluluğu bu koşulların tek bir hastalık durumundan ziyade bir süreklilik veya spektruma daha fazla uyduğunu kabul etmektedir. Dil bağı farklı değildir. Ankiloglossi, dilin ön kısmından arka bölümlerine bir kısıtlama spektrumu ve değişen esneklik ve kalınlık seviyeleri olarak takdir edilmelidir. Tıp ve diş hekimliği profesyonellerinin, hemşirelik, konuşma ve beslenme ile ilgili profesyonellerin ortak kabul edeceği bir tedavi algoritmasına ihtiyaç bulunmaktadır.

Arka Dil Bağı Tedavisi

Arka dil bağı (posterior tongue tie, submukozal ) tedavisi, "acil cerrahi düzeltme" ile "bekle ve gör" yaklaşımı arasında değişmektedir. Dil bağının zamanla gevşemesi ya da belirtilerin zamanla azalabilmesi mümkün olabilmektedir. Ancak bazı hastalarda, bebek ilk kez eve dönmeden önce sorunu tedavi ederek olası yeme veya konuşma sorunlarını önlenmesi amacıyla mümkün olan en erken dönemde işlem yapılması planlanmaktadır.
 
En yaygın cerrahi tedavilerden biri frenotomi adı verilen bir prosedürdür. Uluslararası Çocuk Otorinolarengolojisi Dergisi'nde (International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology) yayınlanan bir çalışmada, prosedürü olan hastaların yüzde 85'inin emzirme yeteneklerinde derhal iyileşme olduğu bulunmuştur (çalışma linki >> Management of posterior ankyloglossia and upper lip ties in a tertiary otolaryngology outpatient clinic). Bir frenotomi sırasında, dili ağız alt kısmına bağlayan doku bandı olan frenulum doktor tarafından kesilmektedir. Genellikle, bir frenotomi hızlı ve kolay bir prosedürdür ve 6 aydan küçük bebeklerde genel anestezi verilmeden ofis şartlarında yapılabilir.
 
Bebeğiniz emzirme konusunda sorun yaşıyorsa veya büyük çocuğunuz konuşma zorlukları yaşıyorsa, arka dil bağı açısından değerlendirilmesi için bir KBB uzmanı muayenesi uygun olabilir.

Bir bebeğin sahip olduğu dil bağı türü, dilin çenenin tabanına nereye veya nasıl bağlandığına göre tanımlanır. Posterior dil bağlarının tespit edilmesi zor olabilir ve bazen yanlış teşhis edilir. Arka dil bağı, mukoza zarının altında bulunur. Gerçekten göremezsiniz, bu yüzden siz veya bebeğinizin doktoru onu tespit etmek için bebeğin ağzında hissetmek zorundadır. Nispeten, ön dil bağlarının tespit edilmesi kolaydır. Genellikle dilin ucu ile ağız tabanı arasında herhangi bir yere bağlanırlar. Arka dil bağları, ön dil bağlarından daha az yaygındır. Bir bilimsel çalışmada çalışmada, 618 hastanın 290'ında ön dil bağı, 120'sinde arka dil bağı saptanmıştır (çalışma linki >> breastfeeding difficulties and oral cavity anomalies: The influence of posterior ankyloglossia and upper-lip ties). Ülkemizde dil bağı türlerine göre sıklığı ile ilgili yeterli bilimsel çalışma mevcut değildir.

Arka Dil Bağı Tıp Literatüründe Daha Çok Tanınmaya Başlandı

Son zamanlarda, arka dil bağı kavramı tıp literatüründe tanınmaya başladı. Birçok bebek, geleneksel müdahale ile düzelmeyen hemşirelik ile ilgili sorunlar göstermektedir. Bu bebeklerde dilin ucunda klasik bir bağ bulunmaz; ancak kalın, sıkı veya kısa bir frenum nedeniyle genellikle “posterior” veya submukozal kısıtlamaya sahiptirler. Arka dil bağının cerrahi olarak serbest bırakılması, emziren bebekler için emzirmede iyileşme olduğunu gösterilmiştir. Ancak şu anda konuşma veya katı beslenme ile iyileşme gösteren vaka raporları veya çalışmalar yoktur. Bu çocuklar büyüdükçe iletişim becerilerini ve yaşam kalitesini etkileyen konuşma ve beslenme bozuklukları geliştirebilirler. Bununla birlikte, klasik bir kalp şekli veya “uçtan uca” dil bağı olmadığından, bu şaşırtıcı sunumun teşhis edilmesi zordur. Genellikle, ön veya klasik bir dil bağı bile düzensiz konuşma veya beslenmenin potansiyel bir nedeni olarak kabul edilmez. Dil, diğer önemli işlevler arasında bu önemli becerilerle ilgilenen birincil organdır. Ön veya arka dil bağı fonksiyonel bir sınırlamaya neden oluyorsa, bu kısıtlamaların beslenme ve konuşma üzerindeki etkisini anlamak, çocukları değerlendiren ve tedavi eden tüm tıp, diş ve ilgili sağlık uzmanları tarafından tanınmalıdır. Dil bağı ameliyatı endikasyonu için konuşma, beslenme ve ağız sağlığı ile ilgili bilgiler, fonksiyonel sınırlamaların mevcut olup olmadığını değerlendirmek için çeşitli anketler kullanılabilmektedir.

Dil Bağı Ameliyatlarında Kullanılan 3 Yöntem: Frenetomi, Frenektomi ve Frenuloplasti

Bağlı oral dokuyu serbest bırakmak için genellikle üç prosedür kullanılır: frenotomi, frenektomi ve frenuloplasti. 

Frenetomi, frenumun bir basit keşiden ve genellikle frenumun kalın bir arka alanına dokunulmaz. Uzunluk veya hareket kabiliyetinde bir miktar iyileşme sağlar ve çoklu kesimler yapıldığında, tam bir serbest bırakma mümkündür. 

Frenektomi, bir lazer, neşter veya makas kullanarak dokuyu eksize ederek frenumun çıkarılmasını içerir. 

Frenuloplasti, sütür içeren spesifik insizyon ve yara kapatma yöntemleri uygulayarak dili uzatmayı amaçlar ve lazer, neşter veya makas kullanılarak tamamlanabilir. 

Ağız tabanı ve dil bağı dokusunun kanlanmasının yüksek olduğu ve kesi sonrasında dil bağlarının bir kısmının yeniden yapışabileceği unutulmamalıdır.

Arka Dil Bağlarında Tanı Konulma Oranı Düşük!

Ne yazık ki, arka dil bağı olan birçok kişi, kısıtlamanın tanımlanması yılları bulabilmektedir. Bağlı oral dokulardan muzdarip bireylerin boyun ağrısı ve gerginliği, yetersiz uyku kalitesi, baş ağrısı ve bruksizm gibi görünüşte ilgisiz şikayetlere sahip olması ilginçtir. Bağlı oral doku değerlendirmesi ve tedavisi, konuşma dili patologu, miyofonksiyonel terapist, çocuk doktoru ve dil bağı ameliyatını yapan cerrahı içeren bir ekip yaklaşımı gerektirir. Sınırlı bir frenumun serbest bırakılması, hastaya yeterli lingual hareket aralığı için fırsat sağlar, ancak işlemin konuşma, beslenme ve ağız sağlığı için yeterli olup olmadığını belirlemek için konuşma dili patoloğu veya oral fonksiyon uzmanı tarafından değerlendirme yapılması gerekir. Mevcut veriler, başarılı bir frenektomi ile konuşma ve beslenme becerilerinde iyileşme arasında pozitif bir ilişkiyi desteklemektedir, ancak serbest bırakma prosedürlerinin belirgin faydalarını desteklemek için sürekli araştırma yapılması gerekmektedir.

Bazı Arka Dil Bağı Olan Bebeklerde Cerrah İşlemden Faydalanma Oranı Düşük!

"Fonksiyonel" olmayan yani gergin ve dili ağız tabanına yapışık şekilde sabitlemeyen arka dil bağlarında cerrahi işlem sonucu yeterli olmayabilir; bunun yanında bebeğin hissedeceği acıya bağlı meme reddi olabilmektedir. Ne yazık ki, arka dil bağı olan bebeklerin bir kısmı, ön dil bağı olan bebekler gibi cerrahiden aynı şekilde yararlanamazlar. Ameliyattan sonra, bu bebekler fonksiyonel dil hareketlerinde minimal değişiklikler gösterir ve genel olarak annelerin göğsünden süt çıkarma şekillerinde iyileşme olmaz. Ek olarak, bazı bebekler ağrı nedeniyle memeden veya bir şişeden içmeyi reddeden kanama, ağrı ve enfeksiyonla ilgili artan raporlar vardır. Zayıf emzirmenin arkasındaki en büyük nedenin annede düşük süt üretimi olduğunu vurgulayan bir çalışma mevcuttur (kaynak: “Investigate, measure, think twice before cutting.” New evidence that cutting tongue ties may not help infants to breastfeed). Bu kaynakta vurgulanan annelerden elde edilen bilgilerin sübjektif olabileceği yani meme emzirirken ağrı duyulması, bebeğin yetersiz vakumlaması, bebeğin yetersiz beslenmesi ile ilgili sadece annellerden elde edilen verilere göre değil fonksiyonel dil bağı değerlendirme anketlerinin ve skalalarının kullanılması gerektiğidir. "Her dil bağının kesilmesi gerekmez!". Yani kısıtlılık miktarı fazla olmayan dil bağlarında, bebeklerde semptoma neden olmuyorsa dil bağına cerrahi işlem yapılması gerekli değildir. Özellikle Avustralya' da yapılan ve gereksiz dil bağı ameliyatlarının yapıldığını vurgulayan çalışmalar yayınlanmaktadır.

Ön Dil Bağlarındaki Cerrahi Başarı, Arka Dil Bağlarında Olmayabilir!

Ön dil bağlarında kesilen doku zar şeklinde, daha az damar ve sinir dokusu içerebilen bir membran yapısıyken, arka dil bağları geniglossus kasının üzerinde kalınlaşmış mukoza altı kollajen liflerinden oluşmaktadır. Dil bağlarının anatomik yapısı ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Arka dil bağları daha fazla damarsal yapı içeren, bazen içerisinde lingual sinir dallarının bulunabildiği kalın bir yapıdır. Kesi sonrasında bebeklerin hissedebileceği ağrı daha fazlayken; ön dil bağlarına göre yeniden yapışma olasılığı daha fazladır. Yani arka dil bağı ameliyatı sonrasında ağrıya bağlı meme reddi olasılığı daha fazladır. İşlem sonrasında dilde yeniden kısıtlanmaya neden olabilecek yapışma riski daha fazladır ve özellikle ofis şartlarında kesi sonrası kanama olasılığı daha fazladır. Özellikle gergin ve fonksiyonel dil arka dil bağı olan bebeklerde, ailelere tüm arka dil bağı yapısının kesilemeyebileceği, işlem sonrasında özellikle ilk hafta meme reddi olasılığının olabileceği ve meme emerken sorunları olan çocuklarda tüm sorunların işlem sonrasında düzelemeyebileceği unutulmamalıdır.






Dr. Murat Enöz
KBB & BBC Uzmanı (MD, Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgeon - ENT Doctor in Istanbul)

Muayenehane (Private Office):
Adres (Address): İncirli Cad., No:41, Kat:4, Dilek Pastanesi Üstü (Dilek Patisserie Building), Posta kodu: 34147, Bakırköy - İstanbul
Randevu Tel (Appointment Phone): 0212 561 00 52
Cep tel (Mobile phone): (+90) 533 6550199
Fax: (+90) 212 542 74 47
 
 


Yorumlar